Dagssömnighet och hypersomnolens

Dagssömnighet betyder benägenhet att slumra till eller somna under vaken tid. Det är något annat än låg energi, trötthet, nedstämdhet, utmattning eller bristande motivation.

Skillnaden märks i situationen. Vid dagssömnighet nickar personen till under samtal, somnar framför tv:n, somnar som passagerare, slumrar efter måltid eller kämpar för att hålla sig vaken. Vid trötthet kan personen beskriva tung kropp, låg ork och mental utmattning utan att faktiskt somna.

Den skillnaden påverkar bedömningen. Dagssömnighet leder tanken mot otillräcklig sömn, fragmenterad sömn, sömnapné, läkemedel, substanspåverkan, dygnsrytmrubbning eller central hypersomnolens. Trötthet utan insomnanden leder oftare tanken mot depression, ångest, smärta, abstinens, kroppslig sjukdom, läkemedelsbiverkan eller fatigue.

Begreppen

Dagssömnighet är ett symtom: personen har ökad benägenhet att somna under dagen.

Hypersomnolens används ibland bredare för ökad sömnighet, ökat sömnbehov eller lång sovtid med påverkan på dagfunktionen.

Centrala hypersomnolenstillstånd är en sömnmedicinsk diagnosgrupp. Dit hör bland annat narkolepsi och idiopatisk hypersomni. Sådana diagnoser övervägs först när vanligare förklaringar har bedömts: otillräcklig sömn, oregelbunden dygnsrytm, sömnapné, läkemedel, substansbruk, depression och kroppslig sjukdom.

Först: finns tillräcklig och regelbunden sömn?

Vanligast är otillräcklig eller oregelbunden sömn. Flera sena nätter, splittrad sömn, tidig väckning, vänd dygnsrytm eller återkommande uppvaknanden kan ge uttalad sömnighet dagtid utan att personen har en separat hypersomnolenssjukdom.

Tre frågor sorterar bilden:

Somnar personen faktiskt dagtid, eller beskriver hen främst låg ork?

Har personen haft tillräcklig och regelbunden möjlighet till sömn?

Finns dagssömnighet trots tillräcklig sömnmöjlighet och rimligt stabil dygnsrytm?

Om personen sover för lite, sover oregelbundet eller är vaken stora delar av natten är dagssömnigheten ofta begriplig. Om sömnigheten kvarstår trots tillräcklig sömnmöjlighet, särskilt med sömnattacker, snarkning, andningsuppehåll eller långvarig svårväckthet, behövs annan bedömning.

Vanliga medicinska förklaringar

Sömnapné och annan störd nattsömn

Obstruktiv sömnapné är en vanlig orsak till dagssömnighet. Typiska uppgifter är kraftig snarkning, observerade andningsuppehåll, uppvaknande med kvävningskänsla, muntorrhet, morgonhuvudvärk, nattlig urinering och hypertoni. Övervikt ökar sannolikheten, men sömnapné förekommer även utan tydlig övervikt.

Diagnos kräver medicinsk bedömning och sömnregistrering, vanligen polysomnografi eller respiratorisk polygrafi/hemtest beroende på klinisk situation. Frågeformulär kan stödja urval men räcker inte för diagnos.

Även restless legs, periodiska benrörelser, smärta, nokturi, mardrömmar, alkohol och läkemedel kan fragmentera sömnen så att personen blir sömnig dagtid.

Läkemedel och substanser

Sederande läkemedel kan ge kvarstående dagpåverkan. Det gäller bland annat bensodiazepiner, Z-preparat, opioider, vissa antipsykotika, antidepressiva, antihistaminer, antiepileptika och andra CNS-påverkande läkemedel. Risken ökar vid hög dos, kombinationer, lång halveringstid, alkohol eller annan substanspåverkan.

Opioider, bensodiazepiner och alkohol kan påverka både vakenhet och andning. Vid aktuell användning behöver även central andningspåverkan, hypoventilation och kvarstående sedering vägas in, inte bara obstruktiv sömnapné.

Centralstimulantia kan ge lång vakenhet och efterföljande återhämtningssömn. Efter perioder med amfetamin, kokain eller annan stimulantiaanvändning kan personen få lång sovtid, tung trötthet och svårväckthet i återhämtningsfasen.

Depression och kroppslig sjukdom

Depression kan ge lång tid i sängen, låg energi, ökad sömn eller insomnia. Det behöver inte vara dagssömnighet. En deprimerad person kan ligga länge, känna sig utmattad och ändå inte somna ofrivilligt.

Kroppslig sjukdom, smärta, infektion, inflammatoriska tillstånd, neurologisk sjukdom och endokrina rubbningar kan också ge trötthet eller sömnighet. När sömnbilden förändras tydligt tillsammans med nytillkommen sjukdomskänsla, viktförändring, smärta, förvirring eller neurologiska symtom ska det inte förstås som enbart sömnproblem.

Lång tid i sängen, lång sovtid och svårväckthet

Lång tid i sängen är inte samma sak som lång faktisk sömntid. Personen kan ligga i sängen många timmar men sova ytligt, vakna ofta eller använda sängen som plats för undvikande, passivitet, oro eller återhämtning efter belastning.

Lång faktisk sovtid kan vara ett stabilt individuellt behov, återhämtning efter sömnbrist, depression, läkemedelspåverkan, substansbruk, kroppslig sjukdom eller central hypersomnolens. Det blir kliniskt mer relevant när lång sovtid kombineras med funktionsnedsättning, dagssömnighet, svårväckthet eller bristande återhämtning.

Sömntröghet innebär nedsatt vakenhet, långsamhet och kognitiv seghet efter uppvaknande. Kortvarig sömntröghet är vanligt, särskilt efter väckning ur djupsömn. Uttalad och långvarig sömntröghet förekommer vid bland annat idiopatisk hypersomni, dygnsrytmförskjutning, sömnbrist, sedering, depression och återhämtning efter substansbruk.

Beskriv svårväckthet konkret: reagerar personen på tilltal, somnar om direkt, verkar förvirrad, minns väckningen, är motoriskt långsam, blir aggressiv eller behöver lång tid innan fungerande vakenhet uppnås?

Narkolepsi

Narkolepsi är ett centralt hypersomnolenstillstånd. Huvudsymtomet är uttalad dagssömnighet med sömnattacker eller ofrivilliga insomnanden. Narkolepsi typ 1 är kopplad till orexinbrist och har ofta kataplexi: plötslig muskelsvaghet utlöst av känslor, till exempel skratt, överraskning eller ilska. Medvetandet är vanligen bevarat.

Andra symtom kan vara sömnparalys, hypnagoga eller hypnopompa hallucinationer och störd nattsömn. Dessa symtom kan också förekomma utan narkolepsi, men kombinationen med tydlig dagssömnighet och sömnattacker stärker misstanken.

Kataplexi talar starkt för narkolepsi typ 1. Frånvaro av kataplexi utesluter inte narkolepsi, eftersom narkolepsi typ 2 saknar kataplexi.

Narkolepsi utreds i specialistvård. Utredningen omfattar vanligen klinisk bedömning, sömndagbok eller aktigrafi före testning, polysomnografi och multipelt sömnlatenstest, MSLT. I vissa fall kan orexin/hypokretin i cerebrospinalvätska ingå.

Idiopatisk hypersomni

Idiopatisk hypersomni är ett centralt hypersomnolenstillstånd med uttalad dagssömnighet, ofta lång sovtid och svårväckthet. Personen kan sova länge men ändå vakna med kraftig sömntröghet. Morgonen kan präglas av långvarig seghet, automatiskt beteende eller svår övergång till fungerande vakenhet.

Diagnosen förutsätter att vanligare orsaker har bedömts: otillräcklig sömn, dygnsrytmrubbning, sömnapné, depression, läkemedel, substansbruk, neurologisk sjukdom och kroppslig sjukdom. Sömndagbok och ofta aktigrafi används för att visa sömnmönster före vidare testning. MSLT kan ingå, men resultatet måste tolkas i relation till sömntid, dygnsrytm, läkemedel och annan sjuklighet.

MSLT och förberedelser

Multipelt sömnlatenstest, MSLT, mäter hur snabbt personen somnar under upprepade vilotillfällen dagtid och om REM-sömn inträder tidigt. Testet används framför allt vid misstänkt narkolepsi eller annan central hypersomnolens.

MSLT blir svårtolkat om personen sovit för lite före testet, har oregelbunden dygnsrytm, använder påverkande läkemedel eller substanser, har obehandlad sömnapné eller nyligen ändrat sömnmönster. Därför behövs förberedelser med dokumenterad sömn före testning och genomgång av läkemedel, substanser och dygnsrytm.

ESS och MFI

Epworth Sleepiness Scale, ESS, är ett självskattningsformulär för dagssömnighet. Personen skattar sannolikheten att slumra till i vardagliga situationer. Skalan mäter benägenhet att somna, inte allmän trötthet. Ett högt resultat kan stödja misstanke om kliniskt relevant dagssömnighet, men ESS är inte diagnostisk och ett lågt resultat utesluter inte sömnsjukdom.

Multidimensional Fatigue Inventory, MFI, fångar olika dimensioner av fatigue: allmän trötthet, fysisk trötthet, mental trötthet, minskad aktivitet och minskad motivation. MFI passar bättre när huvudfrågan är energibrist och uttröttbarhet snarare än ofrivilliga insomnanden.

ESS och MFI svarar på olika frågor. En person kan ha högt ESS och lågt MFI, lågt ESS och högt MFI, eller högt på båda. Skillnaden är kliniskt användbar: sömnighet pekar mot sömn–vakenhetsreglering, medan fatigue ofta kräver bredare somatisk och psykiatrisk bedömning.

När vården ska kontaktas

Misstänkt sömnsjukdom

Ta vidare vid återkommande ofrivilliga insomnanden dagtid, sömnattacker, kataplexi, uttalad dagssömnighet trots tillräcklig sömnmöjlighet, kraftig snarkning, observerade andningsuppehåll, uppvaknande med kvävningskänsla, morgonhuvudvärk eller svårväckthet trots lång sovtid.

Säkerhetsrisk

Dagssömnighet är särskilt viktig vid bilkörning, maskiner, brandrisk, fallrisk, läkemedelshantering eller andra situationer där insomnande kan skada personen eller andra.

Akut försämring eller påverkan

Medicinsk bedömning behövs vid förvirring, intoxikation, misstänkt abstinens, andningspåverkan, svår sedering, nytillkommen neurologisk påverkan eller suicidrisk.

Fall

Johan är 31 år och har tidigare opioid- och bensodiazepinbruk, återkommande depressioner och övervikt. Han beskriver sig som “helt slut” och sover ofta från 23 till 10. Trots lång tid i sängen somnar han framför tv:n, nickar till under samtal och har svårt att hålla sig vaken efter lunch.

Han säger först att problemet är depression. Sömnuppgifter visar att han snarkar kraftigt, vaknar med muntorrhet och huvudvärk och går upp för att kissa flera gånger per natt. En tidigare partner har beskrivit andningsuppehåll. Han har också nyligen fått en sederande kvällsmedicin.

Johan beskriver trötthet, men observationerna visar också dagssömnighet. Kombinationen kraftig snarkning, observerade andningsuppehåll, morgonhuvudvärk, nattlig urinering, övervikt och ofrivilliga insomnanden talar för misstänkt obstruktiv sömnapné. Sömnapné behöver bedömas medicinskt.

Depression, läkemedel och substanshistorik kan samtidigt bidra. Om opioid-, bensodiazepin- eller alkoholpåverkan finns aktuellt behöver även central andningspåverkan, hypoventilation och kvarstående sedering vägas in. En enda förklaring räcker sällan när sömnighet, lång sovtid, psykiatri, läkemedel och substanshistorik överlappar.