När sömnproblemet handlar om andning, rörelser eller nattliga beteenden

Sömnproblem kan börja i luftvägar, ben, motorik, REM-reglering, epileptisk aktivitet eller läkemedels-/substanspåverkan. Det ser då inte ut som vanlig insomni. Personen kan sova många timmar men ändå vara sömnig, ligga vaken på grund av benobehag, vandra förvirrat under natten eller agera ut drömmar med skaderisk.

Beskriv först vad som observeras. Snarkning, andningsuppehåll, flämtning, benrörelser, förvirring, kontaktbarhet, dröminnehåll, skador, urinavgång, tungbett, sedering och dagssömnighet ger mer användbar information än allmänna formuleringar som “orolig sömn”.

Andning under sömn

Obstruktiv sömnapné

Obstruktiv sömnapné innebär att övre luftvägen återkommande faller samman helt eller delvis under sömn. Andningen minskar eller upphör kortvarigt. Syresättningen kan sjunka och hjärnan reagerar med korta uppvaknanden eller mikrouppvaknanden. Personen minns ofta inte händelserna.

Observerbara natt- och morgonuppgifter är kraftig snarkning, observerade andningsuppehåll, flämtning, uppvaknande med kvävningskänsla, muntorrhet, morgonhuvudvärk, nattlig urinering, orolig sömn och dagssömnighet.

Risk- och förstärkningsfaktorer är bland annat övervikt, högre ålder, manligt kön, alkohol, sedativa läkemedel, opioider, vissa anatomiska faktorer, hypertoni och annan kardiometabol samsjuklighet. Sömnapné förekommer även utan tydlig övervikt.

Sömnapné kan misstas för depression, låg motivation, läkemedelströtthet eller ospecifik dålig sömnkvalitet. Den kliniska ledtråden är kombinationen störd andning under sömn och dagpåverkan: personen nickar till, somnar i stilla situationer, är svårväckt eller fungerar sämre trots till synes många timmar i sängen.

Utredning och behandling av misstänkt sömnapné sker i vården. Diagnos kräver medicinsk bedömning och objektiv sömnregistrering, vanligen polysomnografi eller respiratorisk polygrafi/hemtest beroende på klinisk situation. Frågeformulär kan stödja urval men räcker inte för diagnos.

Central andningspåverkan och hypoventilation

Vid central sömnapné brister andningsdriven periodvis under sömn. Vid hypoventilation blir ventilationen otillräcklig, vilket kan ge syrebrist och förhöjd koldioxidnivå. Detta är specialistnära tillstånd, men vissa risksituationer behöver kännas igen.

Vid opioider, bensodiazepiner, Z-preparat, alkohol eller annan sedering kan andningen påverkas utan att problemet bara är vanlig snarkning. Särskild försiktighet krävs vid kombinationer av sedativa preparat, aktuell substanspåverkan, neurologisk sjukdom, svår hjärt–kärlsjukdom, kraftig obesitas eller misstänkt överdosering.

Svår sedering, långsam eller oregelbunden andning, blåfärgning, konfusion, falltendens, andningspauser eller misstänkt överdos kräver akut medicinsk bedömning.

Benobehag och rörelser

Restless legs syndrome

Restless legs syndrome, RLS, innebär obehagliga känslor i benen med rörelsebehov. Besvären kommer eller förvärras i vila, lindras helt eller delvis av rörelse och är tydligast på kvällen eller natten. Personen kan beskriva krypningar, pirr, spänning, värk, elektricitet, rastlöshet eller att benen inte går att hålla stilla.

RLS ger ofta insomningssvårigheter, men mekanismen skiljer sig från insomni. Personen är inte främst vaken av oro över sömnen. Kroppen driver fram rörelse. Det typiska är behov av att gå upp, röra benen, stretcha, duscha varmt eller byta ställning gång på gång.

Skilj RLS från akatisi, muskelkramp, smärta, svullnad, venös stas, neuropatisk smärta och allmän rastlöshet. Vid akatisi sitter oron ofta mer generellt i kroppen och är inte lika tydligt kopplad till kväll, vila och lindring av benrörelse. Akatisi kan förekomma vid antipsykotika, vissa antidepressiva, läkemedelsändringar och abstinens.

RLS kan förekomma utan känd orsak men är också kopplat till järnbrist, graviditet, njursjukdom, neuropati och vissa läkemedel. Bedömning av ferritin/järnstatus, läkemedel och samsjuklighet hör till vården.

Dokumentera tidpunkt, beskrivning av känslan, om besvären kommer i vila, om rörelse lindrar, hur natten påverkas, dagfunktion, läkemedelsändringar, substansbruk och abstinenssymtom.

Periodiska benrörelser under sömn

Periodiska benrörelser under sömn, PLMS, är återkommande stereotypa rörelser under sömn, oftast i benen. Personen kan själv vara omedveten om rörelserna. Andra kan beskriva ryckningar, sparkningar eller att sängen rör sig.

PLMS är inte samma sak som RLS. RLS är en vaken upplevelse med obehag och rörelsebehov. PLMS är rörelser under sömn. Bedömning behövs när rörelserna är uttalade, stör sömnen, ger skador eller sammanfaller med dagssömnighet.

Nattliga beteenden och anfall

Beskriv episoden innan den tolkas. Tidpunkt, duration, rörelser, kontaktbarhet, förvirring, minne efteråt, dröminnehåll, skador och utlösande faktorer är centrala uppgifter.

Fyra nattliga mönster som behöver särskiljas

NREM-parasomnier uppstår ofta under första delen av natten. Personen kan verka vaken men är förvirrad, svår att få kontakt med och minns lite eller inget efteråt. Hit hör konfusionella uppvaknanden, sömngång och nattskräck.

Mardrömmar och PTSD-relaterade uppvaknanden sker ofta med klarare uppvaknande och minne av dröminnehåll. Efterreaktionen kan vara rädsla, skam, ilska, panik, svettning, kontrollbeteenden, rökning, telefonkontakt, dissociation, drogsug eller självskaderisk.

REM sleep behavior disorder, RBD, innebär att normal muskelhämning under REM-sömn saknas. Personen kan agera ut drömmar med slag, sparkar, rop, kastande rörelser eller fall ur sängen. Episoderna sker ofta senare på natten och kan vara förenade med dröminnehåll som motsvarar beteendet.

Nattliga epileptiska anfall kan vara korta, stereotypa och återkomma flera gånger samma natt. Misstanke ökar vid ovanliga rörelsemönster, upprepade likartade episoder, skador, tungbett, urinavgång, uttalad förvirring efteråt, andningspåverkan eller episoder även dagtid.

NREM-parasomnier

Vid konfusionella uppvaknanden kan personen sitta upp, tala osammanhängande, verka desorienterad och vara svår att nå. Vid sömngång kan personen gå upp, flytta saker, öppna dörrar eller göra automatiska handlingar utan klar vakenhet. Vid nattskräck kan personen skrika, se rädd ut och ha stark kroppslig aktivering men minnas lite eller inget efteråt.

Sömnbrist, alkohol, stress, feber, sedativa läkemedel och andra sömnstörningar, särskilt sömnapné, kan utlösa eller förvärra NREM-parasomnier. Under episoden är låg stimulans, lugnt bemötande och skydd mot skada viktigare än samtal och förklaringar.

Vårdbedömning behövs vid vuxendebut, tät frekvens, skador, våldsamma episoder, misstänkt epilepsi, samtidig substanspåverkan, kraftig dagssömnighet, misstänkt sömnapné eller tydlig försämring efter läkemedelsändring.

Mardrömmar och PTSD-relaterad sömn

Mardrömmar behöver skiljas från nattskräck. Vid mardröm vaknar personen vanligen mer klart, minns ofta dröminnehåll och kan beskriva rädsla, skam, sorg, ilska eller kroppslig aktivering efteråt.

Vid PTSD är uppgiften inte bara att mardrömmar förekommer. Beskriv vad som händer efter uppvaknandet: om personen tänder lampor, kontrollerar dörrar, ringer någon, röker, går ut, dissocierar, söker läkemedel eller får drogsug.

Vårdkontakt behövs vid täta mardrömmar med funktionsfall, suicidtankar, självskaderisk, dissociation, starkt drogsug eller aggressivitet vid uppvaknande.

REM sleep behavior disorder

RBD är särskilt viktig hos äldre vuxna eftersom isolerad RBD kan vara kopplad till ökad risk för synukleinopati, till exempel Parkinsons sjukdom, Lewykroppsdemens eller multipel systematrofi. Det betyder inte att varje drömagerande är RBD eller att varje person med misstänkt RBD har neurodegenerativ sjukdom. Misstanken ska ändå tas vidare.

RBD kan påverkas av läkemedel, särskilt vissa antidepressiva, och kan förväxlas med NREM-parasomni, epilepsi, PTSD-relaterade mardrömmar eller substanspåverkan. Vid drömagerande med slag, sparkar, fall, skador, vuxendebut eller neurologiska symtom behövs medicinsk eller sömnmedicinsk bedömning.

Minska skaderisk redan innan utredning: flytta hårda föremål, minska fallrisk, säkra vassa kanter och dokumentera episoderna sakligt. Läkemedelsbehandling ska inte initieras utan medicinsk bedömning.

Misstänkta nattliga epileptiska anfall

Nattliga epileptiska anfall kräver sjukvårdsbedömning. Beskriv start, duration, rörelser, kontaktbarhet, andning, hudfärg, skada, urinavgång, tungbett, förvirring efteråt, återhämtningstid och eventuell utlösande faktor.

Akut bedömning behövs vid långvarigt anfall, upprepade anfall utan återhämtning, andningspåverkan, blåfärgning, allvarlig skada eller nydebuterade anfall.

Övriga nattliga fenomen

Tandpressning eller tandgnissling under sömn kan ge käksmärta, huvudvärk, tandskador eller störd sömn. Det kan påverkas av stress, alkohol, nikotin, vissa läkemedel och andra sömnstörningar. Bedömning sker ofta via tandvård, ibland i samverkan med vården.

Enstaka prat i sömnen, insomningsryckningar eller korta förvirrade uppvaknanden kan vara benigna fenomen. Betydelsen ändras vid skador, tät frekvens, vuxendebut, neurologiska symtom, substanspåverkan, läkemedelsändring, andningsuppehåll eller tydlig dagpåverkan.

När vården ska kontaktas

Andning

Vårdkontakt är motiverad vid kraftig snarkning med observerade andningsuppehåll, flämtning, kvävningskänsla, morgonhuvudvärk, nattlig urinering, uttalad dagssömnighet eller kombination av sömnstörd andning och sedativa läkemedel/substanser.

Akut medicinsk bedömning behövs vid andningspåverkan, blåfärgning, misstänkt överdos, svår sedering eller konfusion.

Ben och rörelser

Vårdkontakt är motiverad vid benobehag kvällstid med rörelsebehov och sömnpåverkan, misstänkt RLS med funktionspåverkan, kraftiga benrörelser under sömn, skador, uttalad sömnfragmentering eller dagssömnighet.

Nattliga beteenden och anfall

Vårdkontakt är motiverad vid sömngång eller nattskräck med skaderisk, drömagerande med slag/sparkar/fall, misstänkt RBD, misstänkta nattliga epileptiska anfall, vuxendebut av dramatiska nattliga episoder, tät frekvens eller tydlig försämring efter läkemedelsändring.

Akut medicinsk bedömning behövs vid långvarigt eller upprepat anfall, medvetandepåverkan, allvarlig skada, svår konfusion, blåfärgning, andningspåverkan eller samtidig suicidrisk.

Minsta användbara nattobservation

Vid misstanke om annan sömnstörning än insomni behöver anteckningen beskriva vad som faktiskt observerats:

tidpunkt,

duration,

andning,

snarkning,

andningsuppehåll,

kvävningskänsla eller flämtning,

rörelser i ben eller armar,

vandring eller annat beteende,

kontaktbarhet,

förvirring eller orientering,

minne efteråt,

dröminnehåll om personen berättar det,

skada eller risk,

urinavgång eller tungbett,

läkemedel, alkohol eller andra substanser,

dagssömnighet,

morgonhuvudvärk,

funktionsnivå dagen efter.

Exempel: “03.20: kraftig snarkning, tyst andningspaus cirka 20 sekunder enligt nattobservation, därefter flämtning och kort uppvaknande. På morgonen huvudvärk och somnade vid frukost.”

Det är mer användbart än “sov oroligt”.

Fall

Oskar är 46 år och har alkoholberoende i anamnesen, pågående depressiva symtom och tidigare opioidbruk. Han är överviktig och har nyligen fått en sederande kvällsmedicin. Han säger att han sover “hela natten” men ändå är tröttare än tidigare.

Under flera nätter hörs kraftig snarkning. Vid två tillfällen observeras tysta pauser i andningen följt av flämtning. Han går upp och kissar flera gånger, vaknar med muntorrhet och huvudvärk och somnar ibland sittande efter frukost. Han ber om starkare sömnmedicin eftersom han “inte blir utsövd”.

Mönstret talar inte för primär insomni. Den viktigaste frågan är andningsrelaterad sömnstörning, särskilt obstruktiv sömnapné. Sederande läkemedel, tidigare opioidbruk, alkoholrisk, övervikt och dagssömnighet ökar behovet av medicinsk bedömning. Starkare sedering kan förvärra riskbilden om andningen redan är störd.

Underlaget till vården bör beskriva observationerna: snarkning, observerade andningsuppehåll, flämtning, nattlig urinering, morgonhuvudvärk, dagssömnighet, läkemedel, substanshistorik och funktionsnivå.