Kartläggningen ska visa vilket sömnproblem det rör sig om, hur mönstret förändras och om det finns risktecken. Samma struktur kan skilja insomni från försenad dygnsrytm, dagssömnighet, sömnapné, substansrelaterad sömnstörning, läkemedelspåverkan, PTSD-nätter och psykiatrisk försämring.
Allmänna formuleringar ger svagt underlag. “Sov dåligt”, “ville inte gå upp” eller “behöver sömnmedicin” behöver översättas till tider, beteenden, observationer, dagfunktion och risk.
Tre källor till sömnbilden
Sömndagbok beskriver personens egen uppskattning av natten. Den är särskilt användbar vid insomni, försenad dygnsrytm, oregelbunden sömn, lång tid i sängen och uppföljning över tid.
Nattobservation beskriver vad som faktiskt observerats. Den är särskilt viktig vid snarkning, andningsuppehåll, flämtning, benrörelser, vandring, förvirring, mardrömmar, nattlig rökning, telefonkontakt, intoxikation, sedering eller skaderisk.
Journal- eller verksamhetsanteckningen sammanfattar det som är relevant för uppföljning, risk och vårdkontakt. Den ska inte återge allt, men den ska visa det kliniskt viktiga mönstret.
Sömndagbok i två nivåer
Sömndagbok fylls helst i på morgonen. Uppskattningar flera dagar senare blir ofta osäkra, särskilt vid insomni, depression, substansbruk och oregelbunden dygnsrytm.
Basdagbok
En enkel basdagbok räcker ofta som start:
tid till sängs,
tid då personen försökte sova,
uppskattad insomning,
uppvaknanden,
slutligt uppvaknande,
tid då personen gick upp,
sömn dagtid,
dagfunktion.
Skilj tid i säng från faktisk sömn. En person kan ligga i rummet i tio timmar men sova fem. En annan kan sova länge men vakna upprepade gånger av andningsuppehåll, mardrömmar eller benobehag.
Tillägg vid risk eller samsjuklighet
Lägg till relevanta uppgifter när bilden kräver det:
koffein, nikotin, alkohol och andra substanser,
sömnläkemedel och annan medicinering,
läkemedelsändringar,
mardrömmar,
panik eller kroppslig aktivering,
drogsug,
nattlig telefonkontakt,
självskadetankar eller suicidtankar,
snarkning, andningsuppehåll eller flämtning,
benobehag eller benrörelser,
uppvarvning, irritabilitet eller psykotiska symtom.
Hur länge ska sömnen följas?
Vid enklare sömnproblem ger 7 dygn ofta en första användbar bild. Vid misstänkt dygnsrytmproblem, oregelbunden sömn, återkommande sömn dagtid eller stor skillnad mellan vardag och ledig dag behövs ofta 14 dygn.
Vid akut risk väntar man inte på komplett sömndagbok. Misstänkt mani/hypomani, suicidrisk, psykosnära försämring, misstänkt överdos, svår sedering, andningspåverkan, abstinens eller misstänkta epileptiska anfall kräver snabb bedömning utifrån aktuell bild.
Nattobservation
Nattobservationer fångar sådant som personen själv inte alltid märker. Det gäller särskilt snarkning, andningsuppehåll, flämtning, benrörelser, förvirring, sömngång, drömagerande, svår sedering och nattlig kontaktbarhet.
En användbar nattobservation svarar på fem frågor:
När hände det?
Vad observerades?
Hur länge pågick det?
Gick personen att få kontakt med?
Fanns skada, risk, substanspåverkan, läkemedelspåverkan eller påverkan dagen efter?
Skriv konkret. “03.15: vaknade efter mardröm, svettig, desorienterad cirka två minuter, rökte därefter och beskrev bensodiazepinsug” ger bättre underlag än “orolig natt”.
Skattningsskalor som stöd
Skattningsskalor ger struktur men ställer inte diagnos. De kan visa symtomnivå, följa förändring över tid och göra kommunikationen med vården tydligare. De ska användas tillsammans med sömndagbok, observationer och klinisk bedömning.
Digital version ska inte byggas genom att kopiera frågor ur ESS, ISI, PSQI eller andra skyddade formulär utan kontrollerad licens, svensk version och tillstånd för elektronisk användning.
ISI
Insomnia Severity Index, ISI, skattar svårighetsgrad av insomnisymtom och påverkan dagtid. Skalan passar när huvudfrågan gäller insomning, uppvaknanden, tidigt uppvaknande, oro över sömnen och funktionspåverkan.
ISI säger inte varför personen sover dåligt. Höga poäng kan förekomma vid insomni, depression, ångest, smärta, substansbruk, dygnsrytmproblem eller annan sömnstörning.
ESS
Epworth Sleepiness Scale, ESS, skattar benägenhet att slumra till eller somna i vardagliga situationer. Den mäter dagssömnighet, inte allmän trötthet.
ESS passar när frågan gäller ofrivilliga insomnanden, sömnapné, narkolepsi, central hypersomnolens eller säkerhetsrisk vid bilkörning, maskiner, brandrisk, fallrisk eller läkemedelshantering.
Ett högt resultat ska tas på allvar. Ett lågt resultat utesluter inte sömnapné eller annan sömnstörning om observationerna talar för det.
MFI
Multidimensional Fatigue Inventory, MFI, mäter fatigue: allmän trötthet, fysisk trötthet, mental trötthet, minskad aktivitet och minskad motivation.
MFI passar när huvudfrågan är energibrist, uttröttbarhet och låg ork snarare än faktisk benägenhet att somna. En person kan ha uttalad fatigue utan dagssömnighet.
PSQI och PROMIS Sleep Disturbance
Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI, ger en bred bild av sömnkvalitet och sömnstörning under den senaste månaden. Det kan vara användbart som översikt men är mindre direkt än sömndagbok när mönstret varierar från natt till natt.
PROMIS Sleep Disturbance är ett patientrapporterat mått för sömnstörning och kan användas för att följa symtombörda över tid i kliniska eller forskningsnära sammanhang.
Välj skala efter frågeställning
Vid misstänkt insomni: sömndagbok och ISI.
Vid dagssömnighet: ESS och observation av om personen faktiskt nickar till eller somnar dagtid.
Vid fatigue, låg energi eller uttröttbarhet: MFI eller annan fatiguebedömning.
Vid oregelbunden sömn eller försenad rytm: sömndagbok över 1–2 veckor med 24-timmarsbild.
Vid misstänkt sömnapné: observationer om snarkning, observerade andningsuppehåll, flämtning, morgonhuvudvärk, nattlig urinering och dagssömnighet. Frågeformulär ersätter inte medicinsk utredning.
Vid PTSD-nätter: beskriv mardröm, uppvaknande, kroppslig aktivering, dissociation, kontrollbeteenden, drogsug och självskaderisk.
Vid misstänkt mani/hypomani: följ minskad sovtid, frånvaro av motsvarande trötthet, ökad energi, nattlig aktivitet, talförhet, irritabilitet, impulsivitet och riskbeteende.
Aktigrafi och wearables
Aktigrafi registrerar rörelse över tid och kan användas kliniskt för att objektivisera sömn–vakenhetsmönster, särskilt vid dygnsrytmrubbningar, oregelbunden sömn, lång tid i sängen eller oklar sömnlängd. Aktigrafi mäter inte sömn direkt, utan tolkar rörelse och vila som sannolik vakenhet eller sömn.
Konsumentklockor och appar kan ge ledtrådar om tider och regelbundenhet. De är inte diagnostiska instrument. De kan missa vakenhet i stillhet, misstolka vila som sömn och ger inte säker diagnos av sömnapné, narkolepsi, parasomnier eller epilepsi.
Använd klockdata som samtalsunderlag: ungefärliga tider, variation mellan dagar, sömn dagtid och regelbundenhet. Låt inte exakta sömnpoäng styra bedömningen.
Vanliga dokumentationsfel
“Har sovit bra” utan tider säger för lite.
“Har inte sovit alls” kan vara personens upplevelse men behöver följas upp med tid i säng, observerad sömn, uppvaknanden och dagfunktion.
“Måste ha sömnmedicin” beskriver ett önskemål, inte sömnproblemet.
“Trött hela dagen” behöver delas upp i dagssömnighet, fatigue, depression, läkemedelspåverkan, abstinens, otillräcklig sömn och kroppslig sjukdom.
“Sover hela dagen” behöver delas upp i faktisk sömn, tid i säng, undvikande, depression, svårväckthet, sedering, dygnsrytm, återhämtning efter substansbruk och dagssömnighet.
“Vägrade gå upp” är sämre än “väckt 08.00 efter uppskattad insomning 04.00, svarade kort, somnade om direkt, uppe 10.45, missade frukost och grupp”.
Underlag till vårdkontakt
När vården kontaktas blir underlaget bättre om det är kort och strukturerat:
huvudproblem,
varaktighet,
förändring från tidigare mönster,
sammanfattning av 7–14 dygn om sådan finns,
dagfunktion,
dagssömnighet eller faktisk insomning dagtid,
risktecken,
substansbruk eller abstinens,
aktuella läkemedel och läkemedelsändringar,
misstänkt andningspåverkan, snarkning eller andningsuppehåll,
mardrömmar, dissociation eller självskaderisk,
uppvarvning, psykotiska symtom eller suicidtankar.
Exempel vid försenad rytm:
“Under 10 dygn har sömnen legat cirka 04–12 när väckning inte sker. Vid väckning 08 blir personen kraftigt trött men inte uppvarvad. Få tecken på nattliga uppvaknanden. Lite dagsljus före lunch, sömn dagtid tre av tio dagar. Bilden talar för försenat sömn–vakenhetsmönster och funktionspåverkan morgon.”
Exempel vid misstänkt sömnapné:
“Senaste veckan: kraftig snarkning, två observerade andningsuppehåll med flämtning, morgonhuvudvärk fyra dagar, somnar efter frukost. Övervikt, sederande kvällsläkemedel och alkoholberoende i anamnesen. Önskar starkare sömnmedicin men sömnapné behöver bedömas.”
Exempel vid misstänkt mani/hypomani:
“Tre dygn med minskad sovtid från tidigare cirka 7–8 timmar till 2–3 timmar. Ingen motsvarande trötthet. Ökad talförhet, irritation och nattliga projekt. Misstänkt hypomani/mani behöver bedömas medicinskt.”
Fall
Mikael är 38 år och har tidigare amfetamin- och alkoholberoende, ADHD och återkommande depressioner. Han säger att han “sover katastrofalt” och vill ha sömnmedicin. De första anteckningarna är korta: “sov dåligt”, “trött”, “vägrade morgonmöte”.
Under två veckor används en enkel sömndagbok och nattobservation. Mönstret blir tydligare. Mikael går ofta till rummet vid 22.30 men försöker inte sova förrän efter 01. Han använder telefon, röker och dricker energidryck sent. De flesta nätter somnar han mellan 02 och 03.30. Han vaknar sällan när han väl somnat. När han får sova ostört vaknar han 10.30–11.30. Vid väckning 08 blir han arg, somnar om och missar frukost.
ESS talar inte för uttalad dagssömnighet. Fatiguefrågor visar hög mental trötthet och låg motivation. ISI visar tydliga insomnisymtom, men sömndagboken visar också försenad rytm och nattlig aktivering.
Efter kartläggningen är sömnproblemet mer begripligt. Underlaget talar för försenat sömn–vakenhetsmönster, kvällsaktivering, nikotin/koffein, skärm, låg morgonfunktion och depressiv fatigue. Ingen observation talar för sömnapné eller narkolepsi. Ingen minskad sovtid utan motsvarande trötthet talar för mani/hypomani.
Vårdkontakten får en sammanfattning av tider, dagfunktion, substansrisk, läkemedel, skattningar och frånvaro av akuta varningssignaler. Det ger bättre underlag än ett önskemål om sömnmedicin.
Referenser
- Carney CE, Buysse DJ, Ancoli-Israel S, Edinger JD, Krystal AD, Lichstein KL, Morin CM. The Consensus Sleep Diary: standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep. 2012;35(2):287–302.
- Bastien CH, Vallières A, Morin CM. Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine. 2001;2(4):297–307.
- Morin CM, Belleville G, Bélanger L, Ivers H. The Insomnia Severity Index: psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep. 2011;34(5):601–608.
- Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep. 1991;14(6):540–545.
- Smets EMA, Garssen B, Bonke B, De Haes JCJM. The Multidimensional Fatigue Inventory: psychometric qualities of an instrument to assess fatigue. Journal of Psychosomatic Research. 1995;39(3):315–325.
- Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research. 1989;28(2):193–213.
- Buysse DJ, Yu L, Moul DE, Germain A, Stover A, Dodds NE, Johnston KL, Shablesky-Cade MA, Pilkonis PA. Development and validation of patient-reported outcome measures for sleep disturbance and sleep-related impairments. Sleep. 2010;33(6):781–792.
- Smith MT, McCrae CS, Cheung J, Martin JL, Harrod CG, Heald JL, Carden KA. Use of actigraphy for the evaluation of sleep disorders and circadian rhythm sleep–wake disorders: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2018;14(7):1231–1237.
- Kapur VK, Auckley DH, Chowdhuri S, et al. Clinical practice guideline for diagnostic testing for adult obstructive sleep apnea: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2017;13(3):479–504.
- American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. 3rd ed, text revision. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2023.